2018性騷擾事件申訴書
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 性騷擾事件申訴書(紀錄)       10711日起適用

(有法定代理人、委任代理人者,請另填背面法定代理人、委任代理人資料表)

被害人資料

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

  年   月   日(  歲)

身分證統一編號(或護照號碼)

 

聯絡電話

 

服務或就學單位

 

職稱

 

住(居)所

  縣市  鄉鎮市區   村里    路街    段巷    弄    號    樓

公文送達

(寄送)地址

□同住居所地址 □另列如下(請勿填寫郵政信箱)

 

國籍別

□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍□其他(含無國籍)

身心障礙別

□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳

教育程度

□學齡前□國小□國中□高中(職)□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳

職  業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他:       □不詳

申訴事實內容

加害人姓名

   □不詳

服務或就學單位

□        職稱:    聯絡電話:

□無

□不詳

與被申訴人

兩造關係

□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信(教)徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

事件發生時間

   年   月   日  □上午□下午    時    分

事件發生地點

事件發生過程

申(告)訴意願

□提出申訴□暫不提申訴□提出告訴(第25條)□暫不提告訴(第25條)

相關

證據

附件1:

附件2:                                                                 (無者免填)

申訴人(法定代理人或委任代理人)簽名或蓋章:         

                                                       申訴日期:  年  月  日

依行政程序法第22條規定,未滿20歲且未婚之未成年者性騷擾申訴,應由其法定代理人提出。)

以上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽,申訴人認為無誤。

紀錄人簽名或蓋章:

                     

----------------------------------------被害人權益說明------------------------------------------

  1. 申訴:性騷擾事件被害人除可依相關法律請求協助外,並得於事件發生後1年內,向申訴時加害人所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人或直轄市、縣(市) 主管機關提出申訴;加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人時,應移請事件發生地警察機關調查。
  2. 刑事告訴:性騷擾事件涉及性騷擾防治法第25條之罪者,須告訴乃論,警察機關應依被害人意願進行調查移送司法機關。
  3. 申訴調查期間:機關、部隊、學校、機構或僱用人,應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查,並應於2個月內調查完成;必要時,得延長1個月,並應通知當事人。
  4. 不予受理:申訴書(紀錄)不合規定,經通知申訴人後,未於14日內補正者;或同一事件已調查完畢,並將調查結果函復當事人者。
  5. 再申訴:機關、部隊、學校、機構或僱用人逾期未完成調查或當事人不服其調查結果者,當事人得於期限屆滿或調查結果通知到達之次日起30日內,向直轄市、縣(市) 主管機關提出再申訴。
  6. 調解:性騷擾事件雙方當事人得以書面或言詞向直轄市、縣(市) 主管機關申請調解。
  7. 法律協助或心理輔導:如需協助或輔導,可直接與直轄市、縣(市) 主管機關聯繫以保障自身權益,或撥打113全國保護專線。
  8. 適用性別工作平等法或性別平等教育法之性騷擾事件,全案將移請該所屬主管機關續為調查。

----------------------處理情形摘要(以下申訴人免填,由接獲申訴單位自填)------------------------

初次接獲單位

單位名稱

 

接案人員

職稱

聯絡電話

 

接獲申訴時間

  年  月  日 □上午□下午  時  分

處理或移送流程摘要

  • 1.本單位即為加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人,如有資料不齊者,請申訴人於14日內補正資料,否則不予受理。
  • 2.本單位為警察機關,已就性騷擾申訴事件詳予記錄。處理情形如下:

□2-1因已知悉加害人有所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人,將即移請其所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人續為調查,並副知該管直轄市、縣(市)主管機關及申訴人。

□2-2因已知悉加害人無所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人,將即行調查。

□2-3因加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人,將於7日內查明;未能查明加害人之身分者,應即就性騷擾之申訴逕為調查。

□2-4因加害人為機關首長、部隊主官(管) 、學校校長、機構之最高負責人、僱用人,將移請該機關、部隊、學校、機構或僱用人所在地直轄市、縣(市) 主管機關續為調查,並副知申訴人。

  • 3.本單位為直轄市、縣(市)主管機關:

□3-1.知加害人有所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者:直轄市、縣(市)主管機關於7日內將上開資料移請加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人處理,跨轄者並副知該地直轄市、縣(市)主管機關。

□3-2.加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者:直轄市、縣(市)主管機關於7日內將上開資料移請事件發生地警察機關處理。

  • 4.本單位非以上單位,將於7日內將本申訴書及相關資料移送本地直轄市、縣(市)主管機關處理。
  • 5.本事件係屬性騷擾防治法第2條,申訴人現暫不提申訴,已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內,向加害人所屬機關,部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。
  • 6.本案係屬性騷擾防治法第25條:
    • 6-1申訴人現暫不提申訴,已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內,向加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。
    • 6-2.申訴人現暫不提告訴,已告知申訴人可依刑事訴訟法第237條,應自得為告訴之人知悉犯人之時起,於6個月內提起告訴。

上情經當場告知申訴人或交付閱覽,申訴人認為無誤。

              申訴人(法定代理人或委任代理人)簽名或蓋章:         

備註:1.本申訴書填寫完畢後,「初次接獲單位」應影印1份予申訴人留存。

2.提出申訴書者,將標題之「紀錄」2字及「紀錄人簽名或蓋章」欄刪除。

3.機關、部隊、學校、機構或僱用人,應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查,並應於2個月內調查完成;必要時,得延長1個月,並應通知當事人。

4.本申訴書(紀錄)所載當事人相關資料,除有調查之必要或基於公共安全之考量者外,應予保密。

法定代理人資料表(依行政程序法第22條規定,未滿20歲且未婚之未成年者之性騷擾申訴,應由其法定代理人提出。)

 法定代理人資料

 

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

  年   月   日(  歲)

身分證統一編號(或護照號碼)

 

聯絡電話

 

住(居)所

  縣市  鄉鎮市區   村里    路街    段巷    弄    號    樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

關係

委任代理人資料表(無者免填)

 委任代理人資料

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

  年   月   日(  歲)

身分證統一編號(或護照號碼)

 

聯絡電話

 

住(居)所

  縣市  鄉鎮市區   村里    路街    段巷    弄    號    樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

*檢附委任書

 

 

性騷擾事件再申訴書(紀錄)       自107年1月1日起適用

(有法定代理人、委任代理人者,請另填背面法定代理人、委任代理人資料表)

再申訴人身分

□原申訴人   □原申訴人法定代理人   □原申訴人委任代理人

□原被申訴人  □原被申訴人法定代理人  □原被申訴人委任代理人

再申訴人資料(再申訴人為法定或委任代理人者,本欄請填寫被代理者之資料)

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

  年   月   日(  歲)

身分證統一編號(或護照號碼)

 

聯絡電話

 

服務或就學單位

 

職稱

 

住(居)所

  縣市  鄉鎮市區    村里    路街    段巷    弄    號    樓

公文送達(寄送)地址

□同住居所地址 □另列如下(請勿填寫郵政信箱)

 

國籍別

□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍□其他(含無國籍)

身心障礙別

□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳

教育程度

□學齡前□國小□國中□高中(職)□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳

職  業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

再申訴事實內容

對造姓名

    □不詳

對造服務或就學單位

□    職稱:      聯絡電話:

□無                   

□不詳

兩造關係

□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信(教)徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

事件發生時間

   年   月   日  □上午□下午    時    分

事件發生地點

事件發生過程

本案前於○年○月○日由○○(部、署、局、處、行、部隊、校、事務所、公司…)完成性騷擾申訴調查,經:

  • 1.處理結果為不受理(詳所附性騷擾申訴不受理通知書)。
  • 2.逾期未完成調查
  • 3.調查結果為成立(詳所附性騷擾事件成立通知書)。
  • 4.調查結果為不成立(詳所附性騷擾事件不成立通知書)。
  • 5.其他:

爰向貴單位提再申訴。此致

○○○政府(地址:○○○;電話:○○○;傳真:○○○)

相關證據

附件1:

附件2:

(無者免填)

再申訴人簽名或蓋章:                再申訴日期:  年  月  日

以上紀錄經當場向再申訴人朗讀或交付閱覽,再申訴人認為無誤。

紀錄人簽名或蓋章:

備註:1.本再申訴書填寫完畢後,應影印1份予再申訴人留存。

2.提出再申訴書者,將標題之「紀錄」2字及「紀錄人簽名或蓋章」欄刪除。

3.直轄市、縣(市)主管機關應於受理再申訴日起7日內組成調查小組,並應於2個月內調查完成;必要時,得延長1個月,並應通知當事人。

4.本再申訴書(紀錄)所載當事人相關資料,除有調查之必要或基於公共安全之考量者外,應予保密。

法定代理人資料表(依行政程序法第22條規定,未滿20歲且未婚之未成年者之性騷擾申訴,應由其法定代理人提出。)

 法定代理人資料

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

  年   月   日(  歲)

身分證統一編號(或護照號碼)

 

聯絡電話

 

住(居)所

  縣市  鄉鎮市區    村里    路街    段巷    弄    號    樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

委任代理人資料表(無者免填)

 委任代理人資料

姓名

 

性別

□男 □女

出生年月日

  年   月   日(  歲)

身分證統一編號(或護照號碼)

 

聯絡電話

 

住(居)所

  縣市  鄉鎮市區    村里    路街    段巷    弄    號    樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

*檢附委任書

              自10711日起適用

性 騷 擾 申 訴 ( 再 申 訴 ) 委 任 書

 案    號

       年 度        字第             號

稱 謂

姓名(或名稱)

性別

出生年月日

國民身分證統一編號(或護照號碼)

職業

住居所或居所(事務所或營業所)

茲因與           間性騷擾申訴(再申訴)事件,委任             為代理人,就本事件有代為一切(再)申訴行為之代理權,並有撤回或委任複代理人之特別代理權。

此致

○ ○ ○  縣 (市) 政  府

              委任人:                              (簽名或蓋章)

          

              委任代理人:                          (簽名或蓋章)

中 華 民 國       年        月        日

               

○○○性騷擾事件申訴調查報告書(雇主及警察函給主管機關時使用。主管機關在中央為衛生福利部;在直轄市為直轄市政府;在縣(市)為縣(市)政府。)10711日起適用

申訴人身分

□被害人本人   □被害人法定代理人   □被害人委任代理人

兩造資料

申訴人

(申訴人為法定或委任代理人者,本欄請填寫被代理者之資料)

  • 姓名:      性別:□男 □女  身分證統一編號(或護照號碼):
  • 出生年月日:                 聯絡電話:
  • 國籍別:□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍

□其他(含無國籍)

  • 身心障礙別:□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者

□不詳

  • 教育程度:□學齡前□國小□國中□高中(職)□專科□大學□研究所以上

□不識字□自修□不詳

  • 職業:□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員

□教職人員□軍人□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他

□不詳

  • 住(居)所:

   縣     鄉市     村      路      段

市   鎮區     里     街    巷   弄   號   樓

  • 公文送達(寄送)地址: □同上  □另列如下:

 

  • 服務或就學單位:                        職稱:

被申訴人

  • 姓名:      性別:□男□女□不詳 身分證統一編號(或護照號碼):
  • 出生年月日:           □不詳   聯絡電話:
  • 國籍別:□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍

□其他(含無國籍)

  • 身心障礙別:□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者

□不詳

  • 教育程度:□學齡前□國小□國中□高中(職)□專科□大學□研究所以上

□不識字□自修□不詳

  • 職業:□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員

□教職人員□軍人□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他

□不詳

  • 住(居)所:

   縣     鄉市     村      路      段

市   鎮區     里     街    巷   弄   號   樓

  • 公文送達(寄送)地址: □同上  □另列如下:

 

  • 服務或就學單位:                        職稱:

兩造關係

□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信(教)徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

申訴內容

詳所附申訴書

行為樣態

□羞辱、貶抑、敵意或騷擾的言詞或態度(如:開黃腔、緊盯對方胸部、羞辱他人身材或打扮等)□跟蹤、尾隨、不受歡迎追求□毛手毛腳、掀裙子□偷窺、偷拍

□展示或傳閱色情圖片、影音或騷擾文字□曝露隱私處

□趁機親吻、擁抱或觸摸胸、臀或其他身體隱私部位□其他

事件發生地點

□私人住所□飯店旅館□餐廳□百貨公司、商場、賣場□休閒娛樂場所、KTV□宗教場所□夜店

□醫療院所□校園□補習班□馬路□公園□大眾運輸系統□計程車□公共廁所□辦公場所

□虛擬環境-科技設備(如網際網路、手機簡訊…等) □其他

申訴日期

  年  月  日       移送到達日期  年  月  日(無者免填)

調查過程

  •    年   月   日,訪談□被害人      □加害人        □證人
  •    年   月   日,訪談□被害人      □加害人        □證人
  •    年   月   日,訪談□被害人      □加害人        □證人

(依實際訪談次數、日期及對象填寫,可附歷次訪談紀錄,並可對當事人訪談過程中特殊狀況描述)

相關證據

  • 附件一
  • 附件二
  • 附件三

調查人員

一、

二、

三、                                               (依實際調查人員及人數填寫其姓名)

調查結果

申訴人:○○○○○○(代號)

被申訴人:

主文

本案經調查結果,認性騷擾事件 □成立 □不成立。

事實及理由

(一)事由

(二)調查事項

(三)認定理由

(四)證據

本案經申訴調查,依性騷擾防治法第二條之規定,決議如主文,性騷擾事件成立/不成立。

中華民國○○○年○○月○○日

調查紀錄

製作日期

  年  月  日

調查單位

         

                                                   自10711日起適用

○○○政府第                    號

性騷擾再申訴案調查報告書

中華民國○○○年○○月○○日

○○○政府性騷擾防治委員會第           號再申訴案調查報告書

再申訴人:

被再申訴人:

為上當事人間性騷擾再申訴案件,提呈調查報告事:

      主文

      事實及理由

一、再申訴事由

二、調查依據

三、調查經過

四、當事人主張及陳述意見

五、調查結果

六、認定理由

七、處理建議

    此致

○○○政府性騷擾防治委員會

                         調查小組:

中華民國○○○年○○月○○日

                                                      自10711日起適用

○○○政府第                    號

性騷擾再申訴案決議書

中華民國○○○年○○月○○日

○○○政府性騷擾防治委員會第               號再申訴案決議書

再申訴人:

被再申訴人:

上列再申訴人因不服原受理申訴單位○○○○○○○(即被再申訴人所屬事業單位,下簡稱公司)逾期未完成調查,向本府提出再申訴,經本府性騷擾防治委員會決議如下:

      主文

      事實及理由

一、再申訴事由

二、調查依據

三、認定理由

四、本件…故構成/不構成性騷擾防治法第2條第2款之性騷擾行為。

五、依性騷擾防治法第2條、第13條及第14條規定,決議如主文。

○○○政府性騷擾防治委員會

 

中華民國○○○年○○月○○日

對本決議如有不服,請依訴願法第14條及第58條規定,自本件決議書送達之次日起30日內,書寫訴願書向本府遞送(以本府實際收受訴願書之日期為準,而非投遞日),由本府依法向訴願管轄機關提起訴願。

○○○政府

中華民國○○○年○○月○○日


 

                      自10711日起適用

○○縣(市)政府性騷擾防治委員會 調解筆錄

收件編號:          全   頁

案號:  年  字第    號

稱謂

姓名

(或名稱)

性別

出生年月日

國民身分證

統一編號

(或護照號碼)

職業

住所或居所

上當事人間因 性騷擾 事件,於民國       年       月       日       時       分

在                                (處所)經本會調解成立/不成立,內容如下:

一、申請人之訴求

二、相對人之回應

三、達成之共識

四、其他

〈本件現正在○○法院審理或檢察署偵查中,案號如右:                          )

上調解成立/不成立內容:經向當場兩造當事人朗讀或交付閱讀,並無異議。

                                  申請人:                    相對人:

                                 〈簽名或蓋章〉                 〈簽名或蓋章〉

中華民國        年        月       日

                                                              紀 錄:

                                                                                          〈簽名或蓋章〉

出席調解委員(本件經兩造當事人同意由下列人員調解)

委員姓名

職業

住所或居所

簽名蓋章

委員姓名

職業

住所或居所

簽名蓋章

上事件調解成立。內容:

1.〈 〉經兩造同意當場製作調解書。

2.〈 〉如上;並另行製作調解書。

上事件調解不成立原因:

1.〈 〉當事人不到場。

2.〈 〉當事人意見不一致。

並經:

1.〈 〉申請發給調解不成立證明書。

2.〈 〉刑事被害人申請移送偵查。

                 

附註:1.稱謂欄填寫雙方當事人、法定代理人、委任代理人。

      2.調解筆錄,除由委員會留存1份外,並應視當事人人數製作,交予當事人各1份留存。

      3.如有應保密之事項,請於欄內註明保密。

                                                      自10711日起適用

收件日期:    年    月     日    時    分     全   頁

性騷擾事件調解申請書

收件編號:

案號:   年  字第         號

稱謂

姓名(或名稱)

性別

出生

年月日

國民身分證統一編號

(或護照號碼)

職業

(請註明服務或就學單位名稱(及所在地)、職稱)

住(居)所

 公文送達

(寄送)地址

聯絡電話

申請人

(□法定代理人)

(□委任代理人)

*委任代理人並應檢附委任書

□同住居所地址

□另列如下(請勿填寫郵政信箱)

相對人

(□法定代理人)

(□委任代理人)

*委任代理人並應檢附委任書

(不知者免填)

(不知者免填)

 

 

 

 

 

(不知者免填)

 

□同住居所地址

□另列如下

 

申請人是否要求對其除姓名、性別以外之個人資料予以保密?  □是 □否

調解事由

(含請求內容)

爭議情形

(本件現正在   ○ ○ 法院審理或檢察署偵查中,案號如右:                          )

證物名稱及件數

(如無免填)

此致                 ○ ○ 縣(市)政府

                                      申請人:                     (簽名或蓋章)

                         (□法定代理人)

                         (□委任代理人)

中華民國  年  月  日

上筆錄經當場向申請人朗讀或交付閱讀,申請人認為無誤。

                                      筆錄人:                      (簽名或蓋章)

                                      申請人:                      (簽名或蓋章)

                         (□法定代理人)

                         (□委任代理人)                    

註:1.提出申請調解書時,應按相對人人數提出繕本。

      2.申請人如為無行為能力或限制行為能力者,應記明其法定代理人;如有委任代理人者,亦應記明。另知悉相對人有法定代理人、委任代理人者,亦請註明。

      3.如能一併於「職業」欄註明當事人雙方服務或就學單位所在地為佳。

4.「調解事由及爭議情形」部分應摘要記明兩造調解事由、爭議情形及具體請求之內容,如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中,並應將其案號及最近情形一併記明。

                     


 

(調解成立時撰寫)            自10711日起適用

○○縣(市)政府性騷擾防治委員會 調解書

收件編號:          全   頁

案號:  年  字第    號

稱謂

姓名

(或名稱)

性別

出生年月日

國民身分證

統一編號

(或護照號碼)

職業

住所或居所

上當事人間因 性騷擾 事件,於民國       年       月       日       時       分

在                                (處所)經本會調解成立,內容如下:

〈本件現正在○○法院審理或檢察署偵查中,案號如右:                  )

上調解成立內容:經向當場兩造當事人朗讀或交付閱讀,並無異議。

                                  申請人:                    相對人:

                                 〈簽名或蓋章〉                 〈簽名或蓋章〉

中華民國        年        月        日

                                  主任委員  ○○○            紀 錄:○○○

                                                                                              

                                               

出席調解委員(本件經兩造當事人同意由下列人員調解)

委員姓名

職業

住所或居所

簽名蓋章

委員姓名

職業

住所或居所

簽名蓋章

上調解書業經本院依法審核,准予核定。       年度     核字第           號

中華民國       年        月       日                    地方法院法官

附註:

  1. 本調解書於調解成立時製作。
  2. 稱謂欄填寫雙方當事人、法定代理人、委任代理人。
  3. 調解經法院核定後,當事人就該事件不得再行起訴、告訴或自訴。
  4. 經法院核定之民事調解,與民事確定判決有同一之效力;經法院核定之刑事調解,已給付金錢或其他代替物或有價證券之一定數量為標的,其調解書具有執行名義。
  5. 因當事人申請而成立之民事調解,經法院核定後有無效或得撤銷之原因者,得向原核定法院提起宣告調解無效或撤銷調解之訴。
  6. 調解內容不敷記載時,得以另頁黏貼填寫,每一銜接處應蓋騎縫章並記明頁次。
  7. 調解書製作份數,除應送法院、檢察署、性騷擾防治委員會自行留存及備份等4份外,另應視當事人人數加製份數。
  8. 如有應保密之事項,請於欄內註明保密。

                自10711日起適用

發給調解不成立證明申請書

申請人_________________________與_________________________間因

_____年_____字第________________________________號 性 騷 擾 事 件,

業經  貴府性騷擾防治委員會調解不成立,謹申請發給調解不成立之證明書。

此致

______________縣(市)政府

申 請 人:____________________________〈簽名或蓋章〉

(□法定代理人)

(□委任代理人)

中華民國            年            月            日


 

                 自10711日起適用

調解不成立證明書

收件編號:

        年        字第             號

稱謂

姓名

(或名稱)

性別

出生年月日

國民身分證統一編 號

(或護照號碼)

職業

住所或居所

申請人

相對人

調解不成立原因

一、〈 〉當事人無正當理由不到場。

二、〈 〉雙方當事人意見不一致。

三、〈 〉其他________________________(請說明)。

說明

    上當事人間因                    性  騷  擾              事件,

於民國       年       月       日 由本府性騷擾防治委員會調解結果,

調解不成立,特此證明。

○ ○ 縣(市)政府

中華民國          年          月           日

附註:

1.依法起訴、告訴或自訴時請將本證明書附於書狀內。

2.如有應保密之事項,請於欄內註明保密。